Фетальный алкогольный синдром

Фетальный алкогольный синдром: Описание

Под фетальным алкогольным синдромом (ФАС) понимают врачи пренатальное повреждение ребенка вследствие употребления алкоголя матерью. Другой термин для ФАС — алкогольная эмбриопатия.

Фетальный алкогольный синдром: частота

По оценкам экспертов, в Германии ежегодно рождается около 10 000 детей с повреждением, связанным с алкоголем (FASD). Вероятно, более 2000 из них имеют самую серьезную травму — алкогольный синдром плода. Это делает ФАС одним из самых распространенных врожденных нарушений в Германии.

Нет точных данных о частоте, потому что повреждение часто не распознается или неправильно диагностируется. Отчасти это связано с трудными доказательствами (см. Ниже). С другой стороны, работники системы здравоохранения часто имеют запреты выражать подозрения родителям. Или они сами не знают достаточно о фетальных расстройствах алкогольного спектра и фетальном алкогольном синдроме.

Фарматека №12 (245) / 2012

Оглавление номера

Фетальный алкогольный синдром и спектр нарушений

1 июня 2012

Российская Ассоциация “Народонаселение и развитие”, Москва

В обзоре приведена информация о фетальном алкогольном синдроме (ФАС), других нарушениях развития, которые могут возникать у детей, подвергшихся пренатальному влиянию алкоголя, и его эпидемиология. Описаны группы риска и рекомендуемые методики скрининга. Приводятся сведения о двхуцелевом краткосрочном вмешательстве, направленном на снижение риска воздействия алкоголя во время беременности, путем отказа от алкоголя беременными и планирующими беременность женщинами, и консультирования женщин, не планирующих в ближайшее время беременность, по вопросу выбора контрацепции. Описаны предлагаемые подходы к лечению и ведению детей с ФАС и оказание помощи семьям.

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) – расстройство, возникающее у ребенка при употреблении матерью алкоголя во время беременности (в пренатальный период), характеризующееся сочетанием врожденных психических и физических дефектов, которые проявляются при рождении ребенка и являются пожизненными . Впервые описание таких нарушений дали в 1973 г. K.L. Jones и соавт. , а также P. Lemoine и соавт. .

Нозология и классификация

FAS (Fetal Alcohol Syndrome) – фетальный алкогольный синдром; ARND (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder) – связанные с алкоголем нарушения нейроразвития; ARBD (Alcohol Related Birth Defects) – связанные с алкоголем врожденные дефекты. Указанные расстройства объединены термином FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders) – фетальный алкогольный спектр нарушений (ФАСН), при этом ФАС является наиболее полным, клинически выраженным проявлением .

Классификация по МКБ-10: P04.3 – поражения плода и новорожденного, обусловленные потреблением алкоголя матерью. Q86.0 – алкогольный синдром у плода (дизморфия).

Эпидемиология

В среднем ФАС встречается в 1,0– 1,5 случаев на 1000 живых новорожденных, однако этот показатель широко варьируется в различных регионах: в Европе – 0,97 , в США – 0,2–2,0 на 1000. ФАСН встречается гораздо чаще: 10 на 1000 живорожденных . В некоторых группах населения, где распространены традиции употребления алкоголя, в семьях с низким социально-экономическим уровнем распространенность ФАС составляет 3,0–5,6 (США), 3,7–7,4 (Италия) и ФАСН – 23–41 случай на 1000 . Эти данные указывают на более высокую распространенность ФАС по сравнению со многими другими врожденными нарушениями, например с синдромом Дауна . Наиболее высокая распространенность ФАС была констатирована в Южной Африке (в винодельческих провинциях): 40,5–46,4 на 1000 детей 5–9 лет , а самая низкая – в Японии (менее 0,1) . В семьях, где есть один ребенок с ФАС, у последующих детей заболевание встречается в 771 случае на 1000 живорожденных с вероятностью 0,7 .

Эпидемиология ФАС/ФАСН в России не изучена . Имеются отдельные сообщения о распространенности ФАС на локальном уровне. Так, в детских домах для детей с психоневрологическими нарушениями Москвы выявлено 7,9 % детей с ФАС , по данным E.P. Riley – до 15 %.

Знания и отношение к употреблению алкоголя среди населения и медицинских работников

Употребление алкоголя в России является одним из самых высоких в мире (15,8 литра в год на душу населения, включая новорожденных; 2010) и существенно превышает абсолютный уровень потребления алкоголя, выше которого это представляет серьезный риск для здоровья как для отдельного человека, так и для популяции в целом . Уровень употребления алкоголя женщинами детородного возраста также высок. Так, в исследовании Т.Н. Балашовой и соавт. показано, что большинство небеременных женщин (86–93 %) употребляют алкоголь, 20 % – сообщили об употреблении ими алкоголя во время беременности .

Женщины не обладают необходимой информацией о негативном влиянии алкоголя на плод, а также не имеют жестких (запрещающих) установок в отношении его употребления во время беременности. Так, 54 % обследованных женщин слышали из различных источников, что “немного выпить беременной можно”, а 32,5 % женщин уверены в этом . Результаты исследования также показали, что врачи-акушеры-гинекологи не уделяют должного внимания проблеме употребления алкоголя женщинами детородного возраста и беременными женщинами, не имеют навыков корректного обсуждения темы употребления алкоголя, не владеют методами скрининга и критериями для выявления группы риска.

Факторы и группы риска

Основным фактором риска в отношении ФАС/ФАСН является употребление женщиной алкоголя во время беременности . Не существует известного безопасного уровня употребления алкоголя во время беременно…

Г.Б. Дикке, Л.В. Ерофеева

Определение понятия «острая сердечная недостаточность»

В последние 2 десятилетия понятие ОСН претерпевало значительные изменения. В уточнении этого аспекта, как и в
изучении проблемы СН в целом, важную роль играет деятельность экспертов Европейского общества кардиологов
(European Society of Cardiology, ESC) и смежных научных обществ. Она выражается, в частности, в создании и
апробации согласованных официальных экспертных заключений – руководств для врачей. Всего четверть века назад в
первом из серии этих документов – в «Руководстве по диагностике сердечной недостаточности» экспертам
понадобилось уточнить, что «…термин ОСН часто используется исключительно для
обозначения острого кардиогенного отека легких, однако он может быть применен и к кардиогенному
шоку…», а далее рекомендовалось не использовать термин ОСН, а конкретизировать: либо отек легких,
либо кардиогенный шок.

Однако спустя всего одно десятилетие именно этот «нерекомендованный» термин и стал заглавным для нового издания
документа. «Руководство по диаг но стике и лечению ОСН» было подготовлено экспертами Европейского общества
кардиологов и Европейского общества интенсивной медицины . В нем и было сформулировано новое развернутое
определение ОСН:

ОСН – это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с
нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии.
Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или
посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения. ОСН может быть
самостоятельным, вновь возникшим (de novo) состоянием или острой декомпенсацией ХСН.

Это определение было принято за основу и фактически широко применяется на протяжении уже 15 лет, хотя в
последних двух версиях Руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности
(2012 и 2016 гг.) оно выглядит более лаконичным и полностью клиническим определением (патофизиологические
аспекты оставлены в стороне), но по существу изменилось мало:

ОСН – термин, описывающий быстрое возникновение или нарастание жалоб и
объективных расстройств, свойственных сердечной недостаточности. Это опасное для жизни состояние, требующее
неотложного внимания и обычно приводящее к госпитализации.

Однако и новая версия определения не вполне безупречна. Во-первых, что касается быстрого появляющихся или
нарастающих симптомов, то весьма свойственные ОСН одышка и отеки не являются для нее строго специфичными.
Например, причиной внезапно возникшей одышки может быть не ОСН, а пневмония, пневмоторакс, иная патология
легких, почек, головного мозга. Увеличение отеков на ногах также не всегда вызвано ОСН, причинами могут быть
нефротический синдром, флеботромбоз и т.д. Поэтому определения СН должно основываться не на симптомах, свойственных ей, а на симптомах, вызванных ею. Установление этой взаимосвязи является важнейшей задачей
диагностики и дифференциальной диагностики.

Наряду с выяснением принадлежности симптомов к ОСН имеет значение оценка динамики, субъективной тяжести и
прогностической значимости симптомов. Для больных ХСН характерно волнообразное или неуклонное и довольно быстрое
(за часы или дни, но может быть и недели) нарастание одышки и отеков, которое означает декомпенсацию ХСН,
являющуюся наиболее частой разновидностью ОСН. ОСН соответствует такая выраженность субъективных симптомов,
которую можно охарактеризовать как нестерпимость для больного (например,
субъективное удушье). В остальном симптомы – субъективные (жалобы больного) или объективные (физические,
лабораторные, инструментальные параметры) – для установления их принадлежности к ОСН должны оцениваться с точки
зрения того, какую опасность они представляют, т.е. их прогностической значимости.

Симптомы

У ФАС-ребенка параметры роста и веса тела не соответствуют его возрастным данным. Задержка роста у него наблюдается с внутриутробного периода и отчетливо проявляется в первые постнатальные годы.

При выявлении типичных признаков аномальных отклонений у ребенка мать обязана записаться на прием к педиатру для прохождения внепланового обследования.

У пациентов при ФАС-изменениях отмечается черепно-лицевой дисморфизм – укороченные щели глаз, недоразвитие подбородка, сглаженный носогубной желобок, низкий лоб. Нередко у них встречается «заячья губа», нарушенный зубной рост.

В отдельных случаях ФАС-малыши предъявляют жалобы на нарушение слуха, зрения. Многие из них страдают заиканием, нервным тиком, эпилепсией, недержанием мочи.

Диагностика

Распознавание ФАС базируется на критериях отдельных международных диагностических систем. Так, согласно параметров CDC (Centers for Desease Control) такими критериями следует считать:

  • присутствие 3 лицевых отклонений: укороченные щели глаз+тонкая верхняя губа+сглаженный носогубной желобок;
  • регистрация послеродового дефицита роста/массы;
  • регистрация патологий центральной нервной системы (ЦНС) — структурных, неврологических, функциональных;
  • подтверждение АЛК-употребления женщиной в период гестации.

При документировании ФАС-расстройств со стороны ЦНС целесообразно использовать нейросонографию и магнитно-резонансную томографию. С их помощью верифицируют типичные проявления недуга – уменьшение объема мозга, мозжечка, недоразвитие мозолистого тела.

Оценка психомоторного развития выполняется методом тестирования, уровня интеллекта – использованием опросников.

По показаниям проводятся консультации невролога, психиатра, логопеда.

Лечение ФАС

ФАС — это пожизненное состояние. Однако раннее вмешательство и поддержка зачастую помогают улучшить развитие ребенка. Поскольку ФАС может проявляться широким спектром признаков, методы лечения, которые приносят пользу каждому ребенку, будут различаться. Наиболее распространенные подходы включают в себя:

  • раннее вмешательство, чтобы научить детей в возрасте до 3 лет ходить, говорить и общаться 
  • воспитание, которое может помочь с аспектами развития, такими как коммуникабельность, саморегуляция, обучение математике
  • обучение родителей, которые смогут понимать, как ФАС влияет на детей и как лучше за ними ухаживать
  • семейная терапия или консультирование в случае необходимости

Хотя нет специального лечения ФАС, врачи могут использовать некоторые лекарственные средства для лечения определенных симптомов

Например, стимуляторы могут помочь с вниманием или эмоциональной регуляцией, в то время как нейролептики помогут при агрессии

Также используют альтернативные методы лечения, чтобы уменьшить или управлять симптомами ФАС:

  • релаксационная терапия или медитация
  • биологическая обратная связь 
  • йога
  • иглоукалывание
  • творческая арт-терапия
  • массаж
  • животная терапия

Однако мало исследований, подтверждающих эффективность данных методов лечения. Прежде чем пробовать какую-либо альтернативную терапию ФАС, родители должны поговорить с педиатром.

Диагностические возможности метода

Ангиография с применением контраста – относительно новый метод. Хотя впервые он был использован всего 50 лет назад, начал активно применяться лишь в конце 2000-х годов. С момента своего появления ФАГ считается одним из наиболее серьезных диагностических прорывов в офтальмологии. Стоит отметить, что не существует альтернативы ФАГ – ни одно исследование не позволяет получить такой же объем информации о сосудах сетчатки.

Обследование может проводить только врач-офтальмолог с соответствующей квалификацией, прошедший специальное обучение. Основная сложность заключается в расшифровке полученного изображения – доктор должен точно знать, как выглядит патология.

Показания

  • Микроаневризмы и аневризмы сосудов сетчатки.
  • Воспалительные процессы, затрагивающие сетчатку.
  • Гемангиома, неоваскуляризация.
  • Диагностика патологий глазного дна.
  • Оценка необходимости лазерной коагуляции сетчатки.
  • Определение локализации аномалии глазного дна.
  • Мониторинг эффективности и оценки динамики лечения сосудистых патологий.

Противопоказания

  • Пониженная прозрачность сред.
  • Подозрение на глаукому или имеющийся диагноз.
  • Проблемы с расширением зрачка.
  • Некоторые хронические заболевания, острые инфекции и воспалительные процессы.
  • Инсульт, , срок менее года после инфаркта.
  • Аллергические реакции на флуоресценты в анамнезе.
  • Возраст до 14 и старше 65 лет.
  • Некоторые психиатрические заболевания.
  • Беременность.

Профилактика ФАС

Основой предотвращения ФАС является скрининг женщин детородного возраста, направленный на выявление риска . Скринингу подлежат все женщины детородного возраста

Особо обращают внимание на следующие группы: беременные женщины; женщины, планирующие беременность; женщины детородного возраста, не использующие контрацепцию; пьющие женщины группы высокого риска; подростки и женщины студенческого возраста; кормящие матери . Используются такие скрининговые инструменты, как опросники T-ACE и TWEAK

Т.Н. Балашовой и соавт. была доказана эффективность вмешательства, направленного на профилактику ФАС/ФАСН, которое фокусируется на двух направлениях – употребление алкоголя и планирование беременности: • если женщина беременна или планирует беременность, цель вмешательства – полный отказ от употребления алкоголя;• если женщина нерегулярно использует контрацепцию (может забеременеть), цель вмешательства зависит от выбора женщины (предупреждение беременности и/или отказ от алкоголя) .

Мотивационное интервью и краткосрочное вмешательство, как показывают результаты исследований, являются эффективным инструментом в работе с проблемой употребления алкоголя, в т. ч. во время беременности . Целью его является снижение употребления алкоголя женщинами, не испытывающими зависимости от алкоголя. При наличии зависимости от алкоголя краткого вмешательства, как правило, недостаточно, и в таких случаях женщину следует направлять на специализированное лечение .

Эффективные вмешательства, направленные на уменьшение употребления алкоголя, содержат по крайней мере 2 из 3 компонентов: оценка риска; совет; постановка цели. Назначение последующих посещений (прослеживание) также улучшает результативность вмешательства .

Роль акушеров-гинекологов в профилактике ФАС. Результаты исследования показали, что врачи, особенно врачи-акушеры-гинекологи, являются для женщин наиболее значимым источником информации о здоровье и беременности. Показательно, что 75 % женщин, прекративших употреблять алкоголь, после того как узнали о беременности, сообщили, что на их решение повлиял врач-акушер-гинеколог. Выяснилось, что даже 5-минутное вмешательство (совет врача) по поводу употребления алкоголя оказывается не менее эффективным.

Формулировка диагноза

Состоявшийся эпизод ОСН должен найти отражение в окончательном диагнозе. Документирование – важный пункт ведения
таких больных, поскольку ОСН является сильным предиктором прогноза их жизни. При появлении (возобновлении) ОСН
или ОДСН требуется внимательный анализ причин, выработка тактики наблюдения и лечения – сейчас и на отдаленную
перспективу. Информация об эпизоде ОСН важна для обеспечения преемственности в ведении больного. Между тем она
зачастую все же отсутствует или теряется в современном диагнозе, разрастающемся по мере расширения арсенала
возможностей.

Преобладающую часть случаев ОСН составляют эпизоды ОДСН у немолодых пациентов, для подавляющего большинства из
которых характерно наличие нескольких заболеваний сердца (гипертоническое сердце, ишемическая кардиомиопатия,
постинфарктный кардиосклероз, дегенеративные поражения клапанов, фибрилляция предсердий и т.д.) и
экстракардиальной коморбидности, также, как правило, множественной (хроническая болезнь почек, сахарный диабет,
анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь, апноэ во время сна, болезни
щитовидной железы) и потенцирующей сердечную недостаточность и ее декомпенсацию . По существующей
традиции в начале диагноза указывают основное заболевание, а затем его следствия (их может быть немало, и они
также могут конкурировать с сердечной недостаточностью – почечная недостаточность, дыхательная недостаточность,
цереброваскулярная недостаточность). Так что затеряться диагнозу ОДСН в таких случаях есть где

С учетом
прогностической важности ОДСН и того, которое по счету это обострение, (рис. 4), сколь долго оно длилось, запись
об этом должна занимать заметное место в диагнозе (или сопроводительном эпикризе).

Рис. 4. Средняявыживаемость больных ОДСН

Что же касается вновь развившейся ОСН, то и в этом случае существует возможность не указать на это в выписном
эпикризе (диагнозе). Например, во многих случаях инфаркта миокарда явления умеренно выраженной ОСН удается
быстро купировать в отделении интенсивной терапии (после реваскуляризации), и к моменту выписки больного из
общего (кардиологического) отделения врачи о ней в диагнозе не упоминают как о несущественной детали анамнеза,
утратившей актуальность.

В заключение предлагаем примеры формулировок диагноза у больных ОСН:

Прогноз и профилактика

Дети с явными признаками ФАС не способны полностью адаптироваться в обычную среду. Они вынуждены учиться в специальных учебных заведениях. Нередко они оказываются в неврологических интернатах. К сожалению, прогноз нормальной жизни у них негативен. Им необходим постоянный медицинский контроль и исключение любых психоневрологических проблем.

Алкоголь крайне опасен для развития плода в утробе женщины. Употребление любых алкогольных напитков может вызвать у ребенка ФАС. Даже легкая форма этой патологии считается не излечимой, и человек не сможет жить нормальной жизнью. Только полный отказ от алкоголя во время беременности исключает появление опасной болезни.

Что такое синдром отмены?

Синдром отмены это целый букет симптомов, целая гроздь последовательных реакций организма на прекращение употребления какого-либо психоактивного вещества. Это одно из неврологических расстройств, которые сопровождают аддикцию — алко- и наркозависимость. Одним из симптомов, с которыми приходится сталкиваться людям во время лечения зависимости — это синдром отмены, фаза отмены. Само понятие “зависимость” это психо-фармакологическая концепция, то есть определяется по некоторым критериям состояния психики и характером потребления психоактивного вещества. Также и синдром отмены — это вполне ощутимое состояние здоровья, которое можно охарактеризовать определенными признаками: у него есть продолжительность, развитие, динамика, течение. Характеристики синдрома отмены напрямую зависят от вида и доз психоактивного вещества, которое прекращают употреблять. Фактически, симптомы синдрома отмены прямо противоположны симптомам острого отравления.

Что такое ФАС?

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) – это стопроцентно предотвратимое расстройство. Достаточно отказаться от употребления алкоголя во время беременности. С сегодняшним уровнем знаний говорят, что даже самое маленькое количество этилового спирта не является безопасным для плода. Беременная женщина не должна тянуться за бокалом вина, которое теоретически обладает полезными для здоровья свойствами, и даже пива с низким процентным содержанием алкоголя. 

Знайте, что для беременности нет ни безопасного количества, ни безопасного типа алкоголя. Он одинаково вреден, когда употребляется как в чистом виде, так и в блюдах, сладостях или лекарствах.

Среди вредных воздействий алкоголя на развивающийся плод наиболее часто упоминаются те, которые связаны с физическим развитием, а именно:

  • низкий вес при рождении;
  • слабое увеличение веса;
  • трудности с кормлением;
  • недостаточный рост.

Низкий вес при рождении

Знание о длительных негативных последствиях пренатального воздействия алкоголя на психическое развитие ребенка менее очевидно. Это также часто ставится под сомнение, и в качестве контраргумента приводятся примеры детей матерей, употребляющих алкоголь во время беременности, чье развитие относительно нормально. 

Такое убеждение является следствием незнания сущности ФАС и неспособности заметить его специфические симптомы не только у новорожденных (низкий вес при рождении, проблемы с сосанием и сном), но также у детей старшего и взрослого возраста (расстройства личности, неприспособленность к социальной жизни, неоправданная агрессия, проблемы с концентрацией). и т.д.

Причины

Главным фактором возникновения синдрома является употребление спиртных напитков матерью в период вынашивания малыша. Воздействие этилового спирта на эмбрион может привести к опасным отклонениям в его развитии. Алкоголь способен в короткие сроки проникнуть через плаценту, поэтому в крови ребенка содержание спиртного поднимается до того же уровня, что и у мамы (иногда – даже выше). Доказано, что опасной дозой для здоровья младенца можно считать 30-60 мл в сутки.

Повреждения плода происходят вследствие нарушения строения его клеток, гипоксии и гипогликемии, недостатка полезных элементов в рационе будущей матери. Причем развитие возможных отклонений зависит от срока беременности. Так, в первом триместре повышается риск внутриутробной гибели ребенка; во втором – дефекты в формировании костно-мышечного аппарата и патологии центральной нервной системы; в третьем – задержка развития и роста.

Причины патологии и физиологические изменения

Основная причина ФАС – алкоголизм женщины! Регулярное потребление напитков, содержащих спирт, до зачатия и во время беременности приводит к сбою в формировании клеток и развития плода.

Системы и органы растут неправильно.

На 20-30% повышается вероятность ФАС у ребенка, если мать до зачатия пила спиртные напитки. Но больший риск (от 60%) в случае употребления алкоголя во время беременности от дня оплодотворения до 6 месяцев.

Факторы, которые провоцируют ФАС:

  • длительное поступление этанола (большой стаж алкоголизма);
  • количество выпитого во время вынашивания ребенка;
  • крепость напитков и чистота продукта;
  • частота развития абстиненции или похмелья (в том числе АСП), острых интоксикаций.

Риск ФАС выше у матери с высокой усвояемостью спирта. Особенно это опасно для женщин, проживающих в холодных климатических условиях (67% всех случаев болезни в мире). Это объясняется медленным метаболизмом веществ в организме человека.

Механизм развития аномалий плода заключается в прямом воздействии молекулы этанола на поглощение клетками эмбриона микро- и макроэлементов. Этил (спирт) провоцирует не усвояемость белка, а  это «строительный» материал клеток. Также: гипогликемию, внутриутробную гипоксию (недостаток кислорода) и сужение просвета сосудов.  В результате клетки не могут формироваться в ткани, органы (адгезия), происходит сбой в росте головного мозга, теряются и остаются недоразвитыми нейронные связи. Все это приводит к плохому развитию плода и рождению неполноценных (физически и умственных) детей.







Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

 

Фетальный алкогольный синдром

Фетальный алкогольный синдром: Описание

Под фетальным алкогольным синдромом (ФАС) понимают врачи пренатальное повреждение ребенка вследствие употребления алкоголя матерью. Другой термин для ФАС — алкогольная эмбриопатия.

Фетальный алкогольный синдром: частота

По оценкам экспертов, в Германии ежегодно рождается около 10 000 детей с повреждением, связанным с алкоголем (FASD). Вероятно, более 2000 из них имеют самую серьезную травму — алкогольный синдром плода. Это делает ФАС одним из самых распространенных врожденных нарушений в Германии.

Нет точных данных о частоте, потому что повреждение часто не распознается или неправильно диагностируется. Отчасти это связано с трудными доказательствами (см. Ниже). С другой стороны, работники системы здравоохранения часто имеют запреты выражать подозрения родителям. Или они сами не знают достаточно о фетальных расстройствах алкогольного спектра и фетальном алкогольном синдроме.

Фарматека №12 (245) / 2012

Оглавление номера

Фетальный алкогольный синдром и спектр нарушений

1 июня 2012

Российская Ассоциация “Народонаселение и развитие”, Москва

В обзоре приведена информация о фетальном алкогольном синдроме (ФАС), других нарушениях развития, которые могут возникать у детей, подвергшихся пренатальному влиянию алкоголя, и его эпидемиология. Описаны группы риска и рекомендуемые методики скрининга. Приводятся сведения о двхуцелевом краткосрочном вмешательстве, направленном на снижение риска воздействия алкоголя во время беременности, путем отказа от алкоголя беременными и планирующими беременность женщинами, и консультирования женщин, не планирующих в ближайшее время беременность, по вопросу выбора контрацепции. Описаны предлагаемые подходы к лечению и ведению детей с ФАС и оказание помощи семьям.

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) – расстройство, возникающее у ребенка при употреблении матерью алкоголя во время беременности (в пренатальный период), характеризующееся сочетанием врожденных психических и физических дефектов, которые проявляются при рождении ребенка и являются пожизненными . Впервые описание таких нарушений дали в 1973 г. K.L. Jones и соавт. , а также P. Lemoine и соавт. .

Нозология и классификация

FAS (Fetal Alcohol Syndrome) – фетальный алкогольный синдром; ARND (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder) – связанные с алкоголем нарушения нейроразвития; ARBD (Alcohol Related Birth Defects) – связанные с алкоголем врожденные дефекты. Указанные расстройства объединены термином FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders) – фетальный алкогольный спектр нарушений (ФАСН), при этом ФАС является наиболее полным, клинически выраженным проявлением .

Классификация по МКБ-10: P04.3 – поражения плода и новорожденного, обусловленные потреблением алкоголя матерью. Q86.0 – алкогольный синдром у плода (дизморфия).

Эпидемиология

В среднем ФАС встречается в 1,0– 1,5 случаев на 1000 живых новорожденных, однако этот показатель широко варьируется в различных регионах: в Европе – 0,97 , в США – 0,2–2,0 на 1000. ФАСН встречается гораздо чаще: 10 на 1000 живорожденных . В некоторых группах населения, где распространены традиции употребления алкоголя, в семьях с низким социально-экономическим уровнем распространенность ФАС составляет 3,0–5,6 (США), 3,7–7,4 (Италия) и ФАСН – 23–41 случай на 1000 . Эти данные указывают на более высокую распространенность ФАС по сравнению со многими другими врожденными нарушениями, например с синдромом Дауна . Наиболее высокая распространенность ФАС была констатирована в Южной Африке (в винодельческих провинциях): 40,5–46,4 на 1000 детей 5–9 лет , а самая низкая – в Японии (менее 0,1) . В семьях, где есть один ребенок с ФАС, у последующих детей заболевание встречается в 771 случае на 1000 живорожденных с вероятностью 0,7 .

Эпидемиология ФАС/ФАСН в России не изучена . Имеются отдельные сообщения о распространенности ФАС на локальном уровне. Так, в детских домах для детей с психоневрологическими нарушениями Москвы выявлено 7,9 % детей с ФАС , по данным E.P. Riley – до 15 %.

Знания и отношение к употреблению алкоголя среди населения и медицинских работников

Употребление алкоголя в России является одним из самых высоких в мире (15,8 литра в год на душу населения, включая новорожденных; 2010) и существенно превышает абсолютный уровень потребления алкоголя, выше которого это представляет серьезный риск для здоровья как для отдельного человека, так и для популяции в целом . Уровень употребления алкоголя женщинами детородного возраста также высок. Так, в исследовании Т.Н. Балашовой и соавт. показано, что большинство небеременных женщин (86–93 %) употребляют алкоголь, 20 % – сообщили об употреблении ими алкоголя во время беременности .

Женщины не обладают необходимой информацией о негативном влиянии алкоголя на плод, а также не имеют жестких (запрещающих) установок в отношении его употребления во время беременности. Так, 54 % обследованных женщин слышали из различных источников, что “немного выпить беременной можно”, а 32,5 % женщин уверены в этом . Результаты исследования также показали, что врачи-акушеры-гинекологи не уделяют должного внимания проблеме употребления алкоголя женщинами детородного возраста и беременными женщинами, не имеют навыков корректного обсуждения темы употребления алкоголя, не владеют методами скрининга и критериями для выявления группы риска.

Факторы и группы риска

Основным фактором риска в отношении ФАС/ФАСН является употребление женщиной алкоголя во время беременности . Не существует известного безопасного уровня употребления алкоголя во время беременно…

Г.Б. Дикке, Л.В. Ерофеева

Определение понятия «острая сердечная недостаточность»

В последние 2 десятилетия понятие ОСН претерпевало значительные изменения. В уточнении этого аспекта, как и в
изучении проблемы СН в целом, важную роль играет деятельность экспертов Европейского общества кардиологов
(European Society of Cardiology, ESC) и смежных научных обществ. Она выражается, в частности, в создании и
апробации согласованных официальных экспертных заключений – руководств для врачей. Всего четверть века назад в
первом из серии этих документов – в «Руководстве по диагностике сердечной недостаточности» экспертам
понадобилось уточнить, что «…термин ОСН часто используется исключительно для
обозначения острого кардиогенного отека легких, однако он может быть применен и к кардиогенному
шоку…», а далее рекомендовалось не использовать термин ОСН, а конкретизировать: либо отек легких,
либо кардиогенный шок.

Однако спустя всего одно десятилетие именно этот «нерекомендованный» термин и стал заглавным для нового издания
документа. «Руководство по диаг но стике и лечению ОСН» было подготовлено экспертами Европейского общества
кардиологов и Европейского общества интенсивной медицины . В нем и было сформулировано новое развернутое
определение ОСН:

ОСН – это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с
нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии.
Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или
посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения. ОСН может быть
самостоятельным, вновь возникшим (de novo) состоянием или острой декомпенсацией ХСН.

Это определение было принято за основу и фактически широко применяется на протяжении уже 15 лет, хотя в
последних двух версиях Руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности
(2012 и 2016 гг.) оно выглядит более лаконичным и полностью клиническим определением (патофизиологические
аспекты оставлены в стороне), но по существу изменилось мало:

ОСН – термин, описывающий быстрое возникновение или нарастание жалоб и
объективных расстройств, свойственных сердечной недостаточности. Это опасное для жизни состояние, требующее
неотложного внимания и обычно приводящее к госпитализации.

Однако и новая версия определения не вполне безупречна. Во-первых, что касается быстрого появляющихся или
нарастающих симптомов, то весьма свойственные ОСН одышка и отеки не являются для нее строго специфичными.
Например, причиной внезапно возникшей одышки может быть не ОСН, а пневмония, пневмоторакс, иная патология
легких, почек, головного мозга. Увеличение отеков на ногах также не всегда вызвано ОСН, причинами могут быть
нефротический синдром, флеботромбоз и т.д. Поэтому определения СН должно основываться не на симптомах, свойственных ей, а на симптомах, вызванных ею. Установление этой взаимосвязи является важнейшей задачей
диагностики и дифференциальной диагностики.

Наряду с выяснением принадлежности симптомов к ОСН имеет значение оценка динамики, субъективной тяжести и
прогностической значимости симптомов. Для больных ХСН характерно волнообразное или неуклонное и довольно быстрое
(за часы или дни, но может быть и недели) нарастание одышки и отеков, которое означает декомпенсацию ХСН,
являющуюся наиболее частой разновидностью ОСН. ОСН соответствует такая выраженность субъективных симптомов,
которую можно охарактеризовать как нестерпимость для больного (например,
субъективное удушье). В остальном симптомы – субъективные (жалобы больного) или объективные (физические,
лабораторные, инструментальные параметры) – для установления их принадлежности к ОСН должны оцениваться с точки
зрения того, какую опасность они представляют, т.е. их прогностической значимости.

Симптомы

У ФАС-ребенка параметры роста и веса тела не соответствуют его возрастным данным. Задержка роста у него наблюдается с внутриутробного периода и отчетливо проявляется в первые постнатальные годы.

При выявлении типичных признаков аномальных отклонений у ребенка мать обязана записаться на прием к педиатру для прохождения внепланового обследования.

У пациентов при ФАС-изменениях отмечается черепно-лицевой дисморфизм – укороченные щели глаз, недоразвитие подбородка, сглаженный носогубной желобок, низкий лоб. Нередко у них встречается «заячья губа», нарушенный зубной рост.

В отдельных случаях ФАС-малыши предъявляют жалобы на нарушение слуха, зрения. Многие из них страдают заиканием, нервным тиком, эпилепсией, недержанием мочи.

Диагностика

Распознавание ФАС базируется на критериях отдельных международных диагностических систем. Так, согласно параметров CDC (Centers for Desease Control) такими критериями следует считать:

  • присутствие 3 лицевых отклонений: укороченные щели глаз+тонкая верхняя губа+сглаженный носогубной желобок;
  • регистрация послеродового дефицита роста/массы;
  • регистрация патологий центральной нервной системы (ЦНС) — структурных, неврологических, функциональных;
  • подтверждение АЛК-употребления женщиной в период гестации.

При документировании ФАС-расстройств со стороны ЦНС целесообразно использовать нейросонографию и магнитно-резонансную томографию. С их помощью верифицируют типичные проявления недуга – уменьшение объема мозга, мозжечка, недоразвитие мозолистого тела.

Оценка психомоторного развития выполняется методом тестирования, уровня интеллекта – использованием опросников.

По показаниям проводятся консультации невролога, психиатра, логопеда.

Лечение ФАС

ФАС — это пожизненное состояние. Однако раннее вмешательство и поддержка зачастую помогают улучшить развитие ребенка. Поскольку ФАС может проявляться широким спектром признаков, методы лечения, которые приносят пользу каждому ребенку, будут различаться. Наиболее распространенные подходы включают в себя:

  • раннее вмешательство, чтобы научить детей в возрасте до 3 лет ходить, говорить и общаться 
  • воспитание, которое может помочь с аспектами развития, такими как коммуникабельность, саморегуляция, обучение математике
  • обучение родителей, которые смогут понимать, как ФАС влияет на детей и как лучше за ними ухаживать
  • семейная терапия или консультирование в случае необходимости

Хотя нет специального лечения ФАС, врачи могут использовать некоторые лекарственные средства для лечения определенных симптомов

Например, стимуляторы могут помочь с вниманием или эмоциональной регуляцией, в то время как нейролептики помогут при агрессии

Также используют альтернативные методы лечения, чтобы уменьшить или управлять симптомами ФАС:

  • релаксационная терапия или медитация
  • биологическая обратная связь 
  • йога
  • иглоукалывание
  • творческая арт-терапия
  • массаж
  • животная терапия

Однако мало исследований, подтверждающих эффективность данных методов лечения. Прежде чем пробовать какую-либо альтернативную терапию ФАС, родители должны поговорить с педиатром.

Диагностические возможности метода

Ангиография с применением контраста – относительно новый метод. Хотя впервые он был использован всего 50 лет назад, начал активно применяться лишь в конце 2000-х годов. С момента своего появления ФАГ считается одним из наиболее серьезных диагностических прорывов в офтальмологии. Стоит отметить, что не существует альтернативы ФАГ – ни одно исследование не позволяет получить такой же объем информации о сосудах сетчатки.

Обследование может проводить только врач-офтальмолог с соответствующей квалификацией, прошедший специальное обучение. Основная сложность заключается в расшифровке полученного изображения – доктор должен точно знать, как выглядит патология.

Показания

  • Микроаневризмы и аневризмы сосудов сетчатки.
  • Воспалительные процессы, затрагивающие сетчатку.
  • Гемангиома, неоваскуляризация.
  • Диагностика патологий глазного дна.
  • Оценка необходимости лазерной коагуляции сетчатки.
  • Определение локализации аномалии глазного дна.
  • Мониторинг эффективности и оценки динамики лечения сосудистых патологий.

Противопоказания

  • Пониженная прозрачность сред.
  • Подозрение на глаукому или имеющийся диагноз.
  • Проблемы с расширением зрачка.
  • Некоторые хронические заболевания, острые инфекции и воспалительные процессы.
  • Инсульт, , срок менее года после инфаркта.
  • Аллергические реакции на флуоресценты в анамнезе.
  • Возраст до 14 и старше 65 лет.
  • Некоторые психиатрические заболевания.
  • Беременность.

Профилактика ФАС

Основой предотвращения ФАС является скрининг женщин детородного возраста, направленный на выявление риска . Скринингу подлежат все женщины детородного возраста

Особо обращают внимание на следующие группы: беременные женщины; женщины, планирующие беременность; женщины детородного возраста, не использующие контрацепцию; пьющие женщины группы высокого риска; подростки и женщины студенческого возраста; кормящие матери . Используются такие скрининговые инструменты, как опросники T-ACE и TWEAK

Т.Н. Балашовой и соавт. была доказана эффективность вмешательства, направленного на профилактику ФАС/ФАСН, которое фокусируется на двух направлениях – употребление алкоголя и планирование беременности: • если женщина беременна или планирует беременность, цель вмешательства – полный отказ от употребления алкоголя;• если женщина нерегулярно использует контрацепцию (может забеременеть), цель вмешательства зависит от выбора женщины (предупреждение беременности и/или отказ от алкоголя) .

Мотивационное интервью и краткосрочное вмешательство, как показывают результаты исследований, являются эффективным инструментом в работе с проблемой употребления алкоголя, в т. ч. во время беременности . Целью его является снижение употребления алкоголя женщинами, не испытывающими зависимости от алкоголя. При наличии зависимости от алкоголя краткого вмешательства, как правило, недостаточно, и в таких случаях женщину следует направлять на специализированное лечение .

Эффективные вмешательства, направленные на уменьшение употребления алкоголя, содержат по крайней мере 2 из 3 компонентов: оценка риска; совет; постановка цели. Назначение последующих посещений (прослеживание) также улучшает результативность вмешательства .

Роль акушеров-гинекологов в профилактике ФАС. Результаты исследования показали, что врачи, особенно врачи-акушеры-гинекологи, являются для женщин наиболее значимым источником информации о здоровье и беременности. Показательно, что 75 % женщин, прекративших употреблять алкоголь, после того как узнали о беременности, сообщили, что на их решение повлиял врач-акушер-гинеколог. Выяснилось, что даже 5-минутное вмешательство (совет врача) по поводу употребления алкоголя оказывается не менее эффективным.

Формулировка диагноза

Состоявшийся эпизод ОСН должен найти отражение в окончательном диагнозе. Документирование – важный пункт ведения
таких больных, поскольку ОСН является сильным предиктором прогноза их жизни. При появлении (возобновлении) ОСН
или ОДСН требуется внимательный анализ причин, выработка тактики наблюдения и лечения – сейчас и на отдаленную
перспективу. Информация об эпизоде ОСН важна для обеспечения преемственности в ведении больного. Между тем она
зачастую все же отсутствует или теряется в современном диагнозе, разрастающемся по мере расширения арсенала
возможностей.

Преобладающую часть случаев ОСН составляют эпизоды ОДСН у немолодых пациентов, для подавляющего большинства из
которых характерно наличие нескольких заболеваний сердца (гипертоническое сердце, ишемическая кардиомиопатия,
постинфарктный кардиосклероз, дегенеративные поражения клапанов, фибрилляция предсердий и т.д.) и
экстракардиальной коморбидности, также, как правило, множественной (хроническая болезнь почек, сахарный диабет,
анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь, апноэ во время сна, болезни
щитовидной железы) и потенцирующей сердечную недостаточность и ее декомпенсацию . По существующей
традиции в начале диагноза указывают основное заболевание, а затем его следствия (их может быть немало, и они
также могут конкурировать с сердечной недостаточностью – почечная недостаточность, дыхательная недостаточность,
цереброваскулярная недостаточность). Так что затеряться диагнозу ОДСН в таких случаях есть где

С учетом
прогностической важности ОДСН и того, которое по счету это обострение, (рис. 4), сколь долго оно длилось, запись
об этом должна занимать заметное место в диагнозе (или сопроводительном эпикризе).

Рис. 4. Средняявыживаемость больных ОДСН

Что же касается вновь развившейся ОСН, то и в этом случае существует возможность не указать на это в выписном
эпикризе (диагнозе). Например, во многих случаях инфаркта миокарда явления умеренно выраженной ОСН удается
быстро купировать в отделении интенсивной терапии (после реваскуляризации), и к моменту выписки больного из
общего (кардиологического) отделения врачи о ней в диагнозе не упоминают как о несущественной детали анамнеза,
утратившей актуальность.

В заключение предлагаем примеры формулировок диагноза у больных ОСН:

Прогноз и профилактика

Дети с явными признаками ФАС не способны полностью адаптироваться в обычную среду. Они вынуждены учиться в специальных учебных заведениях. Нередко они оказываются в неврологических интернатах. К сожалению, прогноз нормальной жизни у них негативен. Им необходим постоянный медицинский контроль и исключение любых психоневрологических проблем.

Алкоголь крайне опасен для развития плода в утробе женщины. Употребление любых алкогольных напитков может вызвать у ребенка ФАС. Даже легкая форма этой патологии считается не излечимой, и человек не сможет жить нормальной жизнью. Только полный отказ от алкоголя во время беременности исключает появление опасной болезни.

Что такое синдром отмены?

Синдром отмены это целый букет симптомов, целая гроздь последовательных реакций организма на прекращение употребления какого-либо психоактивного вещества. Это одно из неврологических расстройств, которые сопровождают аддикцию — алко- и наркозависимость. Одним из симптомов, с которыми приходится сталкиваться людям во время лечения зависимости — это синдром отмены, фаза отмены. Само понятие “зависимость” это психо-фармакологическая концепция, то есть определяется по некоторым критериям состояния психики и характером потребления психоактивного вещества. Также и синдром отмены — это вполне ощутимое состояние здоровья, которое можно охарактеризовать определенными признаками: у него есть продолжительность, развитие, динамика, течение. Характеристики синдрома отмены напрямую зависят от вида и доз психоактивного вещества, которое прекращают употреблять. Фактически, симптомы синдрома отмены прямо противоположны симптомам острого отравления.

Что такое ФАС?

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) – это стопроцентно предотвратимое расстройство. Достаточно отказаться от употребления алкоголя во время беременности. С сегодняшним уровнем знаний говорят, что даже самое маленькое количество этилового спирта не является безопасным для плода. Беременная женщина не должна тянуться за бокалом вина, которое теоретически обладает полезными для здоровья свойствами, и даже пива с низким процентным содержанием алкоголя. 

Знайте, что для беременности нет ни безопасного количества, ни безопасного типа алкоголя. Он одинаково вреден, когда употребляется как в чистом виде, так и в блюдах, сладостях или лекарствах.

Среди вредных воздействий алкоголя на развивающийся плод наиболее часто упоминаются те, которые связаны с физическим развитием, а именно:

  • низкий вес при рождении;
  • слабое увеличение веса;
  • трудности с кормлением;
  • недостаточный рост.

Низкий вес при рождении

Знание о длительных негативных последствиях пренатального воздействия алкоголя на психическое развитие ребенка менее очевидно. Это также часто ставится под сомнение, и в качестве контраргумента приводятся примеры детей матерей, употребляющих алкоголь во время беременности, чье развитие относительно нормально. 

Такое убеждение является следствием незнания сущности ФАС и неспособности заметить его специфические симптомы не только у новорожденных (низкий вес при рождении, проблемы с сосанием и сном), но также у детей старшего и взрослого возраста (расстройства личности, неприспособленность к социальной жизни, неоправданная агрессия, проблемы с концентрацией). и т.д.

Причины

Главным фактором возникновения синдрома является употребление спиртных напитков матерью в период вынашивания малыша. Воздействие этилового спирта на эмбрион может привести к опасным отклонениям в его развитии. Алкоголь способен в короткие сроки проникнуть через плаценту, поэтому в крови ребенка содержание спиртного поднимается до того же уровня, что и у мамы (иногда – даже выше). Доказано, что опасной дозой для здоровья младенца можно считать 30-60 мл в сутки.

Повреждения плода происходят вследствие нарушения строения его клеток, гипоксии и гипогликемии, недостатка полезных элементов в рационе будущей матери. Причем развитие возможных отклонений зависит от срока беременности. Так, в первом триместре повышается риск внутриутробной гибели ребенка; во втором – дефекты в формировании костно-мышечного аппарата и патологии центральной нервной системы; в третьем – задержка развития и роста.

Причины патологии и физиологические изменения

Основная причина ФАС – алкоголизм женщины! Регулярное потребление напитков, содержащих спирт, до зачатия и во время беременности приводит к сбою в формировании клеток и развития плода.

Системы и органы растут неправильно.

На 20-30% повышается вероятность ФАС у ребенка, если мать до зачатия пила спиртные напитки. Но больший риск (от 60%) в случае употребления алкоголя во время беременности от дня оплодотворения до 6 месяцев.

Факторы, которые провоцируют ФАС:

  • длительное поступление этанола (большой стаж алкоголизма);
  • количество выпитого во время вынашивания ребенка;
  • крепость напитков и чистота продукта;
  • частота развития абстиненции или похмелья (в том числе АСП), острых интоксикаций.

Риск ФАС выше у матери с высокой усвояемостью спирта. Особенно это опасно для женщин, проживающих в холодных климатических условиях (67% всех случаев болезни в мире). Это объясняется медленным метаболизмом веществ в организме человека.

Механизм развития аномалий плода заключается в прямом воздействии молекулы этанола на поглощение клетками эмбриона микро- и макроэлементов. Этил (спирт) провоцирует не усвояемость белка, а  это «строительный» материал клеток. Также: гипогликемию, внутриутробную гипоксию (недостаток кислорода) и сужение просвета сосудов.  В результате клетки не могут формироваться в ткани, органы (адгезия), происходит сбой в росте головного мозга, теряются и остаются недоразвитыми нейронные связи. Все это приводит к плохому развитию плода и рождению неполноценных (физически и умственных) детей.







Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

 

Фетальный алкогольный синдром

Фетальный алкогольный синдром: Описание

Под фетальным алкогольным синдромом (ФАС) понимают врачи пренатальное повреждение ребенка вследствие употребления алкоголя матерью. Другой термин для ФАС — алкогольная эмбриопатия.

Фетальный алкогольный синдром: частота

По оценкам экспертов, в Германии ежегодно рождается около 10 000 детей с повреждением, связанным с алкоголем (FASD). Вероятно, более 2000 из них имеют самую серьезную травму — алкогольный синдром плода. Это делает ФАС одним из самых распространенных врожденных нарушений в Германии.

Нет точных данных о частоте, потому что повреждение часто не распознается или неправильно диагностируется. Отчасти это связано с трудными доказательствами (см. Ниже). С другой стороны, работники системы здравоохранения часто имеют запреты выражать подозрения родителям. Или они сами не знают достаточно о фетальных расстройствах алкогольного спектра и фетальном алкогольном синдроме.

Фарматека №12 (245) / 2012

Оглавление номера

Фетальный алкогольный синдром и спектр нарушений

1 июня 2012

Российская Ассоциация “Народонаселение и развитие”, Москва

В обзоре приведена информация о фетальном алкогольном синдроме (ФАС), других нарушениях развития, которые могут возникать у детей, подвергшихся пренатальному влиянию алкоголя, и его эпидемиология. Описаны группы риска и рекомендуемые методики скрининга. Приводятся сведения о двхуцелевом краткосрочном вмешательстве, направленном на снижение риска воздействия алкоголя во время беременности, путем отказа от алкоголя беременными и планирующими беременность женщинами, и консультирования женщин, не планирующих в ближайшее время беременность, по вопросу выбора контрацепции. Описаны предлагаемые подходы к лечению и ведению детей с ФАС и оказание помощи семьям.

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) – расстройство, возникающее у ребенка при употреблении матерью алкоголя во время беременности (в пренатальный период), характеризующееся сочетанием врожденных психических и физических дефектов, которые проявляются при рождении ребенка и являются пожизненными . Впервые описание таких нарушений дали в 1973 г. K.L. Jones и соавт. , а также P. Lemoine и соавт. .

Нозология и классификация

FAS (Fetal Alcohol Syndrome) – фетальный алкогольный синдром; ARND (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder) – связанные с алкоголем нарушения нейроразвития; ARBD (Alcohol Related Birth Defects) – связанные с алкоголем врожденные дефекты. Указанные расстройства объединены термином FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders) – фетальный алкогольный спектр нарушений (ФАСН), при этом ФАС является наиболее полным, клинически выраженным проявлением .

Классификация по МКБ-10: P04.3 – поражения плода и новорожденного, обусловленные потреблением алкоголя матерью. Q86.0 – алкогольный синдром у плода (дизморфия).

Эпидемиология

В среднем ФАС встречается в 1,0– 1,5 случаев на 1000 живых новорожденных, однако этот показатель широко варьируется в различных регионах: в Европе – 0,97 , в США – 0,2–2,0 на 1000. ФАСН встречается гораздо чаще: 10 на 1000 живорожденных . В некоторых группах населения, где распространены традиции употребления алкоголя, в семьях с низким социально-экономическим уровнем распространенность ФАС составляет 3,0–5,6 (США), 3,7–7,4 (Италия) и ФАСН – 23–41 случай на 1000 . Эти данные указывают на более высокую распространенность ФАС по сравнению со многими другими врожденными нарушениями, например с синдромом Дауна . Наиболее высокая распространенность ФАС была констатирована в Южной Африке (в винодельческих провинциях): 40,5–46,4 на 1000 детей 5–9 лет , а самая низкая – в Японии (менее 0,1) . В семьях, где есть один ребенок с ФАС, у последующих детей заболевание встречается в 771 случае на 1000 живорожденных с вероятностью 0,7 .

Эпидемиология ФАС/ФАСН в России не изучена . Имеются отдельные сообщения о распространенности ФАС на локальном уровне. Так, в детских домах для детей с психоневрологическими нарушениями Москвы выявлено 7,9 % детей с ФАС , по данным E.P. Riley – до 15 %.

Знания и отношение к употреблению алкоголя среди населения и медицинских работников

Употребление алкоголя в России является одним из самых высоких в мире (15,8 литра в год на душу населения, включая новорожденных; 2010) и существенно превышает абсолютный уровень потребления алкоголя, выше которого это представляет серьезный риск для здоровья как для отдельного человека, так и для популяции в целом . Уровень употребления алкоголя женщинами детородного возраста также высок. Так, в исследовании Т.Н. Балашовой и соавт. показано, что большинство небеременных женщин (86–93 %) употребляют алкоголь, 20 % – сообщили об употреблении ими алкоголя во время беременности .

Женщины не обладают необходимой информацией о негативном влиянии алкоголя на плод, а также не имеют жестких (запрещающих) установок в отношении его употребления во время беременности. Так, 54 % обследованных женщин слышали из различных источников, что “немного выпить беременной можно”, а 32,5 % женщин уверены в этом . Результаты исследования также показали, что врачи-акушеры-гинекологи не уделяют должного внимания проблеме употребления алкоголя женщинами детородного возраста и беременными женщинами, не имеют навыков корректного обсуждения темы употребления алкоголя, не владеют методами скрининга и критериями для выявления группы риска.

Факторы и группы риска

Основным фактором риска в отношении ФАС/ФАСН является употребление женщиной алкоголя во время беременности . Не существует известного безопасного уровня употребления алкоголя во время беременно…

Г.Б. Дикке, Л.В. Ерофеева

Определение понятия «острая сердечная недостаточность»

В последние 2 десятилетия понятие ОСН претерпевало значительные изменения. В уточнении этого аспекта, как и в
изучении проблемы СН в целом, важную роль играет деятельность экспертов Европейского общества кардиологов
(European Society of Cardiology, ESC) и смежных научных обществ. Она выражается, в частности, в создании и
апробации согласованных официальных экспертных заключений – руководств для врачей. Всего четверть века назад в
первом из серии этих документов – в «Руководстве по диагностике сердечной недостаточности» экспертам
понадобилось уточнить, что «…термин ОСН часто используется исключительно для
обозначения острого кардиогенного отека легких, однако он может быть применен и к кардиогенному
шоку…», а далее рекомендовалось не использовать термин ОСН, а конкретизировать: либо отек легких,
либо кардиогенный шок.

Однако спустя всего одно десятилетие именно этот «нерекомендованный» термин и стал заглавным для нового издания
документа. «Руководство по диаг но стике и лечению ОСН» было подготовлено экспертами Европейского общества
кардиологов и Европейского общества интенсивной медицины . В нем и было сформулировано новое развернутое
определение ОСН:

ОСН – это быстрое возникновение жалоб и объективных расстройств, связанных с
нарушением функции сердца как на фоне предшествующего заболевания сердца, так и при его отсутствии.
Нарушения могут затрагивать систолическую и/или диастолическую функции миокарда, ритм сердца, пред- или
посленагрузку на него. Они часто означают угрозу для жизни, необходимость срочного лечения. ОСН может быть
самостоятельным, вновь возникшим (de novo) состоянием или острой декомпенсацией ХСН.

Это определение было принято за основу и фактически широко применяется на протяжении уже 15 лет, хотя в
последних двух версиях Руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности
(2012 и 2016 гг.) оно выглядит более лаконичным и полностью клиническим определением (патофизиологические
аспекты оставлены в стороне), но по существу изменилось мало:

ОСН – термин, описывающий быстрое возникновение или нарастание жалоб и
объективных расстройств, свойственных сердечной недостаточности. Это опасное для жизни состояние, требующее
неотложного внимания и обычно приводящее к госпитализации.

Однако и новая версия определения не вполне безупречна. Во-первых, что касается быстрого появляющихся или
нарастающих симптомов, то весьма свойственные ОСН одышка и отеки не являются для нее строго специфичными.
Например, причиной внезапно возникшей одышки может быть не ОСН, а пневмония, пневмоторакс, иная патология
легких, почек, головного мозга. Увеличение отеков на ногах также не всегда вызвано ОСН, причинами могут быть
нефротический синдром, флеботромбоз и т.д. Поэтому определения СН должно основываться не на симптомах, свойственных ей, а на симптомах, вызванных ею. Установление этой взаимосвязи является важнейшей задачей
диагностики и дифференциальной диагностики.

Наряду с выяснением принадлежности симптомов к ОСН имеет значение оценка динамики, субъективной тяжести и
прогностической значимости симптомов. Для больных ХСН характерно волнообразное или неуклонное и довольно быстрое
(за часы или дни, но может быть и недели) нарастание одышки и отеков, которое означает декомпенсацию ХСН,
являющуюся наиболее частой разновидностью ОСН. ОСН соответствует такая выраженность субъективных симптомов,
которую можно охарактеризовать как нестерпимость для больного (например,
субъективное удушье). В остальном симптомы – субъективные (жалобы больного) или объективные (физические,
лабораторные, инструментальные параметры) – для установления их принадлежности к ОСН должны оцениваться с точки
зрения того, какую опасность они представляют, т.е. их прогностической значимости.

Симптомы

У ФАС-ребенка параметры роста и веса тела не соответствуют его возрастным данным. Задержка роста у него наблюдается с внутриутробного периода и отчетливо проявляется в первые постнатальные годы.

При выявлении типичных признаков аномальных отклонений у ребенка мать обязана записаться на прием к педиатру для прохождения внепланового обследования.

У пациентов при ФАС-изменениях отмечается черепно-лицевой дисморфизм – укороченные щели глаз, недоразвитие подбородка, сглаженный носогубной желобок, низкий лоб. Нередко у них встречается «заячья губа», нарушенный зубной рост.

В отдельных случаях ФАС-малыши предъявляют жалобы на нарушение слуха, зрения. Многие из них страдают заиканием, нервным тиком, эпилепсией, недержанием мочи.

Диагностика

Распознавание ФАС базируется на критериях отдельных международных диагностических систем. Так, согласно параметров CDC (Centers for Desease Control) такими критериями следует считать:

  • присутствие 3 лицевых отклонений: укороченные щели глаз+тонкая верхняя губа+сглаженный носогубной желобок;
  • регистрация послеродового дефицита роста/массы;
  • регистрация патологий центральной нервной системы (ЦНС) — структурных, неврологических, функциональных;
  • подтверждение АЛК-употребления женщиной в период гестации.

При документировании ФАС-расстройств со стороны ЦНС целесообразно использовать нейросонографию и магнитно-резонансную томографию. С их помощью верифицируют типичные проявления недуга – уменьшение объема мозга, мозжечка, недоразвитие мозолистого тела.

Оценка психомоторного развития выполняется методом тестирования, уровня интеллекта – использованием опросников.

По показаниям проводятся консультации невролога, психиатра, логопеда.

Лечение ФАС

ФАС — это пожизненное состояние. Однако раннее вмешательство и поддержка зачастую помогают улучшить развитие ребенка. Поскольку ФАС может проявляться широким спектром признаков, методы лечения, которые приносят пользу каждому ребенку, будут различаться. Наиболее распространенные подходы включают в себя:

  • раннее вмешательство, чтобы научить детей в возрасте до 3 лет ходить, говорить и общаться 
  • воспитание, которое может помочь с аспектами развития, такими как коммуникабельность, саморегуляция, обучение математике
  • обучение родителей, которые смогут понимать, как ФАС влияет на детей и как лучше за ними ухаживать
  • семейная терапия или консультирование в случае необходимости

Хотя нет специального лечения ФАС, врачи могут использовать некоторые лекарственные средства для лечения определенных симптомов

Например, стимуляторы могут помочь с вниманием или эмоциональной регуляцией, в то время как нейролептики помогут при агрессии

Также используют альтернативные методы лечения, чтобы уменьшить или управлять симптомами ФАС:

  • релаксационная терапия или медитация
  • биологическая обратная связь 
  • йога
  • иглоукалывание
  • творческая арт-терапия
  • массаж
  • животная терапия

Однако мало исследований, подтверждающих эффективность данных методов лечения. Прежде чем пробовать какую-либо альтернативную терапию ФАС, родители должны поговорить с педиатром.

Диагностические возможности метода

Ангиография с применением контраста – относительно новый метод. Хотя впервые он был использован всего 50 лет назад, начал активно применяться лишь в конце 2000-х годов. С момента своего появления ФАГ считается одним из наиболее серьезных диагностических прорывов в офтальмологии. Стоит отметить, что не существует альтернативы ФАГ – ни одно исследование не позволяет получить такой же объем информации о сосудах сетчатки.

Обследование может проводить только врач-офтальмолог с соответствующей квалификацией, прошедший специальное обучение. Основная сложность заключается в расшифровке полученного изображения – доктор должен точно знать, как выглядит патология.

Показания

  • Микроаневризмы и аневризмы сосудов сетчатки.
  • Воспалительные процессы, затрагивающие сетчатку.
  • Гемангиома, неоваскуляризация.
  • Диагностика патологий глазного дна.
  • Оценка необходимости лазерной коагуляции сетчатки.
  • Определение локализации аномалии глазного дна.
  • Мониторинг эффективности и оценки динамики лечения сосудистых патологий.

Противопоказания

  • Пониженная прозрачность сред.
  • Подозрение на глаукому или имеющийся диагноз.
  • Проблемы с расширением зрачка.
  • Некоторые хронические заболевания, острые инфекции и воспалительные процессы.
  • Инсульт, , срок менее года после инфаркта.
  • Аллергические реакции на флуоресценты в анамнезе.
  • Возраст до 14 и старше 65 лет.
  • Некоторые психиатрические заболевания.
  • Беременность.

Профилактика ФАС

Основой предотвращения ФАС является скрининг женщин детородного возраста, направленный на выявление риска . Скринингу подлежат все женщины детородного возраста

Особо обращают внимание на следующие группы: беременные женщины; женщины, планирующие беременность; женщины детородного возраста, не использующие контрацепцию; пьющие женщины группы высокого риска; подростки и женщины студенческого возраста; кормящие матери . Используются такие скрининговые инструменты, как опросники T-ACE и TWEAK

Т.Н. Балашовой и соавт. была доказана эффективность вмешательства, направленного на профилактику ФАС/ФАСН, которое фокусируется на двух направлениях – употребление алкоголя и планирование беременности: • если женщина беременна или планирует беременность, цель вмешательства – полный отказ от употребления алкоголя;• если женщина нерегулярно использует контрацепцию (может забеременеть), цель вмешательства зависит от выбора женщины (предупреждение беременности и/или отказ от алкоголя) .

Мотивационное интервью и краткосрочное вмешательство, как показывают результаты исследований, являются эффективным инструментом в работе с проблемой употребления алкоголя, в т. ч. во время беременности . Целью его является снижение употребления алкоголя женщинами, не испытывающими зависимости от алкоголя. При наличии зависимости от алкоголя краткого вмешательства, как правило, недостаточно, и в таких случаях женщину следует направлять на специализированное лечение .

Эффективные вмешательства, направленные на уменьшение употребления алкоголя, содержат по крайней мере 2 из 3 компонентов: оценка риска; совет; постановка цели. Назначение последующих посещений (прослеживание) также улучшает результативность вмешательства .

Роль акушеров-гинекологов в профилактике ФАС. Результаты исследования показали, что врачи, особенно врачи-акушеры-гинекологи, являются для женщин наиболее значимым источником информации о здоровье и беременности. Показательно, что 75 % женщин, прекративших употреблять алкоголь, после того как узнали о беременности, сообщили, что на их решение повлиял врач-акушер-гинеколог. Выяснилось, что даже 5-минутное вмешательство (совет врача) по поводу употребления алкоголя оказывается не менее эффективным.

Формулировка диагноза

Состоявшийся эпизод ОСН должен найти отражение в окончательном диагнозе. Документирование – важный пункт ведения
таких больных, поскольку ОСН является сильным предиктором прогноза их жизни. При появлении (возобновлении) ОСН
или ОДСН требуется внимательный анализ причин, выработка тактики наблюдения и лечения – сейчас и на отдаленную
перспективу. Информация об эпизоде ОСН важна для обеспечения преемственности в ведении больного. Между тем она
зачастую все же отсутствует или теряется в современном диагнозе, разрастающемся по мере расширения арсенала
возможностей.

Преобладающую часть случаев ОСН составляют эпизоды ОДСН у немолодых пациентов, для подавляющего большинства из
которых характерно наличие нескольких заболеваний сердца (гипертоническое сердце, ишемическая кардиомиопатия,
постинфарктный кардиосклероз, дегенеративные поражения клапанов, фибрилляция предсердий и т.д.) и
экстракардиальной коморбидности, также, как правило, множественной (хроническая болезнь почек, сахарный диабет,
анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярная болезнь, апноэ во время сна, болезни
щитовидной железы) и потенцирующей сердечную недостаточность и ее декомпенсацию . По существующей
традиции в начале диагноза указывают основное заболевание, а затем его следствия (их может быть немало, и они
также могут конкурировать с сердечной недостаточностью – почечная недостаточность, дыхательная недостаточность,
цереброваскулярная недостаточность). Так что затеряться диагнозу ОДСН в таких случаях есть где

С учетом
прогностической важности ОДСН и того, которое по счету это обострение, (рис. 4), сколь долго оно длилось, запись
об этом должна занимать заметное место в диагнозе (или сопроводительном эпикризе).

Рис. 4. Средняявыживаемость больных ОДСН

Что же касается вновь развившейся ОСН, то и в этом случае существует возможность не указать на это в выписном
эпикризе (диагнозе). Например, во многих случаях инфаркта миокарда явления умеренно выраженной ОСН удается
быстро купировать в отделении интенсивной терапии (после реваскуляризации), и к моменту выписки больного из
общего (кардиологического) отделения врачи о ней в диагнозе не упоминают как о несущественной детали анамнеза,
утратившей актуальность.

В заключение предлагаем примеры формулировок диагноза у больных ОСН:

Прогноз и профилактика

Дети с явными признаками ФАС не способны полностью адаптироваться в обычную среду. Они вынуждены учиться в специальных учебных заведениях. Нередко они оказываются в неврологических интернатах. К сожалению, прогноз нормальной жизни у них негативен. Им необходим постоянный медицинский контроль и исключение любых психоневрологических проблем.

Алкоголь крайне опасен для развития плода в утробе женщины. Употребление любых алкогольных напитков может вызвать у ребенка ФАС. Даже легкая форма этой патологии считается не излечимой, и человек не сможет жить нормальной жизнью. Только полный отказ от алкоголя во время беременности исключает появление опасной болезни.

Что такое синдром отмены?

Синдром отмены это целый букет симптомов, целая гроздь последовательных реакций организма на прекращение употребления какого-либо психоактивного вещества. Это одно из неврологических расстройств, которые сопровождают аддикцию — алко- и наркозависимость. Одним из симптомов, с которыми приходится сталкиваться людям во время лечения зависимости — это синдром отмены, фаза отмены. Само понятие “зависимость” это психо-фармакологическая концепция, то есть определяется по некоторым критериям состояния психики и характером потребления психоактивного вещества. Также и синдром отмены — это вполне ощутимое состояние здоровья, которое можно охарактеризовать определенными признаками: у него есть продолжительность, развитие, динамика, течение. Характеристики синдрома отмены напрямую зависят от вида и доз психоактивного вещества, которое прекращают употреблять. Фактически, симптомы синдрома отмены прямо противоположны симптомам острого отравления.

Что такое ФАС?

Фетальный алкогольный синдром (ФАС) – это стопроцентно предотвратимое расстройство. Достаточно отказаться от употребления алкоголя во время беременности. С сегодняшним уровнем знаний говорят, что даже самое маленькое количество этилового спирта не является безопасным для плода. Беременная женщина не должна тянуться за бокалом вина, которое теоретически обладает полезными для здоровья свойствами, и даже пива с низким процентным содержанием алкоголя. 

Знайте, что для беременности нет ни безопасного количества, ни безопасного типа алкоголя. Он одинаково вреден, когда употребляется как в чистом виде, так и в блюдах, сладостях или лекарствах.

Среди вредных воздействий алкоголя на развивающийся плод наиболее часто упоминаются те, которые связаны с физическим развитием, а именно:

  • низкий вес при рождении;
  • слабое увеличение веса;
  • трудности с кормлением;
  • недостаточный рост.

Низкий вес при рождении

Знание о длительных негативных последствиях пренатального воздействия алкоголя на психическое развитие ребенка менее очевидно. Это также часто ставится под сомнение, и в качестве контраргумента приводятся примеры детей матерей, употребляющих алкоголь во время беременности, чье развитие относительно нормально. 

Такое убеждение является следствием незнания сущности ФАС и неспособности заметить его специфические симптомы не только у новорожденных (низкий вес при рождении, проблемы с сосанием и сном), но также у детей старшего и взрослого возраста (расстройства личности, неприспособленность к социальной жизни, неоправданная агрессия, проблемы с концентрацией). и т.д.

Причины

Главным фактором возникновения синдрома является употребление спиртных напитков матерью в период вынашивания малыша. Воздействие этилового спирта на эмбрион может привести к опасным отклонениям в его развитии. Алкоголь способен в короткие сроки проникнуть через плаценту, поэтому в крови ребенка содержание спиртного поднимается до того же уровня, что и у мамы (иногда – даже выше). Доказано, что опасной дозой для здоровья младенца можно считать 30-60 мл в сутки.

Повреждения плода происходят вследствие нарушения строения его клеток, гипоксии и гипогликемии, недостатка полезных элементов в рационе будущей матери. Причем развитие возможных отклонений зависит от срока беременности. Так, в первом триместре повышается риск внутриутробной гибели ребенка; во втором – дефекты в формировании костно-мышечного аппарата и патологии центральной нервной системы; в третьем – задержка развития и роста.

Причины патологии и физиологические изменения

Основная причина ФАС – алкоголизм женщины! Регулярное потребление напитков, содержащих спирт, до зачатия и во время беременности приводит к сбою в формировании клеток и развития плода.

Системы и органы растут неправильно.

На 20-30% повышается вероятность ФАС у ребенка, если мать до зачатия пила спиртные напитки. Но больший риск (от 60%) в случае употребления алкоголя во время беременности от дня оплодотворения до 6 месяцев.

Факторы, которые провоцируют ФАС:

  • длительное поступление этанола (большой стаж алкоголизма);
  • количество выпитого во время вынашивания ребенка;
  • крепость напитков и чистота продукта;
  • частота развития абстиненции или похмелья (в том числе АСП), острых интоксикаций.

Риск ФАС выше у матери с высокой усвояемостью спирта. Особенно это опасно для женщин, проживающих в холодных климатических условиях (67% всех случаев болезни в мире). Это объясняется медленным метаболизмом веществ в организме человека.

Механизм развития аномалий плода заключается в прямом воздействии молекулы этанола на поглощение клетками эмбриона микро- и макроэлементов. Этил (спирт) провоцирует не усвояемость белка, а  это «строительный» материал клеток. Также: гипогликемию, внутриутробную гипоксию (недостаток кислорода) и сужение просвета сосудов.  В результате клетки не могут формироваться в ткани, органы (адгезия), происходит сбой в росте головного мозга, теряются и остаются недоразвитыми нейронные связи. Все это приводит к плохому развитию плода и рождению неполноценных (физически и умственных) детей.







Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *